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Saúde suplementar: procedimentos de urgência não exigem autorização prévia

A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência pelas operadoras de planos de saúde deve reger-se pela garantia de atendimento ao paciente com vistas à preservação da vida, órgãos e funções. Desta forma, não há necessidade de autorização prévia de procedimentos e uso de órteses, próteses e materiais especiais em situações de risco. Cabe aos médicos assistentes identificar prontamente as condições de risco e de agir no tempo terapêutico, sob pena de comprometimento de sua responsabilidade profissional. Ao fazer este esclarecimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar expressa, ainda, ser de 21 dias o prazo máximo para autorização de procedimentos eletivos hospitalares de alta complexidade.

No início de fevereiro, as presidências da Fehospar (Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Estado do Paraná) e da Ahopar (Associação dos Hospitais do Paraná dirigiram ofício ao gerente-geral de Integração Setorial da ANS, Antonio Antonio Endrigo, e ao gerente de relações com os prestadores de serviços da Agência, Carlos Eduardo Porto da Costa Figueiredo, alertando sobre as dificuldades enfrentadas pela rede conveniada de serviços em resguardar os direitos dos pacientes, em especial no que se refere a atendimento eficaz na preservação de sua vida. As instituições hospitalares também relataram sucessivos conflitos que vêm ocorrendo e o pouco empenho pelas operadoras em criar mecanismos mais ágeis para análise dos procedimentos, antes ou depois de prestados, estes na condição de urgência.

No ofício 139/2012, assinado pelo gerente-geral de integração setorial da ANS e recém encaminhado à Fehospar e Ahopar, fixa de forma clara a atenção ao paciente e a responsabilidade da operadora, não havendo que se referir à autorização prévia, “devendo o médico assistente e o médico auditor da operadora, com base nas informações repassadas pelo primeiro, discernir o grau presumido de urgência e priorizar o atendimento de acordo com critérios clínicos”. E decreta: “Tendo em conta este caráter do atendimento de emergência e urgência, a RN n.º 259, de 17 de junho de 2011, dispensa a necessidade de autorização prévia”.

Outros detalhes do esclarecimento

No documento encaminhado, a ANS reconhece, por exemplo, que há uma dificuldade de entendimento entre as operadoras e os angiologistas e cirurgiões vasculares para a autorização dos procedimentos endovasculares e diz que. Em grande parte, decorre de distorções no atendimento aos beneficiários da saúde suplementar por falta de padronização dos pedidos médicos de autorização.

Mais adiante, o gerente-geral de Integração Setorial da ANS aborda a questão dos procedimentos eletivos realizados em regime de internação hospitalar: “Aqueles listados no Anexo I da Resolução Normativa n.º 211, de 11 de janeiro de 2010, atualizado pela RN 262, de 1.º de agosto de 2011, que constitui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, são de cobertura obrigatória para os planos contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999, devendo-se atentar para a segmentação contratada (ambulatorial ou hospitalar), já que estamos nos referindo a procedimentos que requerem internação hospitalar e, portanto, excluídos da cobertura de planos ambulatoriais. Para os planos constituídos antes de 2/1/1999 e ainda vigentes, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta das cláusulaas contratuais acordadas entre as partes.”

E segue a explicação: “Quanto aos prazos máximos para autorização de procedimentos eletivos hospitalares, tendo em consideração que a RN 259 determinou que a internação eletiva e a realização de procedimento de alta complexidade (PAC) devem ocorrer em até 21 dias úteis (incisos XI e XIII do artigo 3.º), e que a autorização prévia deve viabilizar estes prazos (art. 10), deduz-se que esta autorização prévia não pode causar um retardamento da ex Integração Setorial da ANS desses procedimentos para além dos prazos mencionados.”

No que se refere às órteses, próteses e materiais especiais para execução dos procedimentos descritos, reitera a ANS que cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características desses produtos (tipo, matéria-prima e dimensões). “Ressalte-se que o médico assistente deve, quando assim solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam às características especificadas (alínea II, parágrafo 2.º, art. 18 da RN 211).”.

Como esclarece ainda a agência reguladora, em situação de divergência médica para a autorização de procedimentos, deve ser utilizada a metodologia definbida no Inciso V, art. 4.º da Resolução CONSU n.º 8, de 4 de novembro de 1998, para definição do impasse através de junta constituída pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, sendo que a remuneração do mesmo caberá sempre à operadora. E assevera a ANS: “Se houver divergência clínica para a autorização de órteses, próteses e materiais especiais, a decisão caberá a um terceiro médico escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas também arcadas pela operadora”.

Fonte: Fehospar

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